dr. Emir Fakhrudin, SpOG: Oktober 2009

Hiperemesis gravidarum digambarkan sebagai muntah dalam kehamilan yang cukup berat yang dapat menimbulkan kehilangan berat badan, dehidrasi, asidosis , alkalosis karena kehilangan asam hidroklorida saat muntah, dan hipokalaemia.¹ Semua gejala ini tidak terlalu penting untuk diagnosa. Ketonuria ringan sampai sedang didapat dari analisis urin. tinggi atau cepat meningkatnya steroids berperan dalam etiologi, dan peningkatan enzim hati 15%-25% pada wanita yang dirawat.² Peningkatan kadar enzim tidak selalu lebih dari empat kali batas normal. Faktor resiko pada jenis kelamin dan populasi berbeda menurut keturunan, kehamilan sebelumnya, dan konsumsi makanan berlemak sebelumnya merupakan resiko lebih tinggi.^3-5 Di samping faktor ini, penyakit gestational trophoblastic, kehamilan kembar, dan psikologi pasien merupakan perhatian utama lainnya.

tingkatan serum Amilase telah dilaporkan meningkat pada beberapa pasien dengan hyperemesis gravidarum, dan amylase ini berasal dari kelenjar saliva tapi bukan dari pancreas.⁶ Faktor Imunologis seperti imun globulins, C3, C4, dan jumlah lymphocyte lebih tinggi pada hyperemesis gravidarum, yang diduga berperan pada aktivitas imunologis selama kehamilan.⁷Jika terdapat tirotoksikosis pada hiperemesis, berarti konsentrasi serum - gonadotrophin khorionik manusia ( hCG), IgG, dan IgM meningkat. Faktor ini mungkin akibat efek stimulasi dari serum hCG. Hubungan antara hiperemesis dan konsentrasi serum Prostaglandin E2 maternal masih diteliti.⁸ pengosongan lambung dan usus mungkin tertunda saat kehamilan oleh karena hormonal atau faktor mekanik. Tetapi, sebaliknya, pengosongan yang berhubungan dengan lambung oleh zat padat tidak berubah selama kehamilan.⁹ Bagaimanapun, pasien dalam proses penyembuhan pada hyperemesis gravidarum, waktu pengosongan padat ditemukan meningkatkan, berhubungan dengan hormon tiroid yang abnormal

Peran serotonin ( 5-hydoxytryptamine) masih diteliti, tetapi tidak ada hubungan antara peningkatan sekresi serotonin dan hiperemesis gravidarum .¹¹ Bagaimanapun, beberapa subtipe sel serotonin menunjukkan emesis.¹² Infeksi/peradangan Helicobacter pylori dilaporkan berhubungan dengan hiperemesis gravidarum.^{13 14} Konsentrasi serum IgG terhadap H pylori lebih tinggi pada pasien dengan hiperemesis gravidarum dibandingkan dengan wanita-wanita hamil asimptomatik Mual muntah yang persisten pada trimester kedua perlu dicurigai suatu peptic ulcer aktip disebabkan oleh H pylori.

HIPEREMESIS GRAVIDARUM DAN TIROID

Fungsi tiroid berubah selama kehamilan: thyroxine yang mengikat globulin, konsentrasi total triiodothyronine dan thyroxine, thyroglobulin, dan renal iodine clearance semuanya meningkat. Juga aktifitas hCG.¹⁷ Transient hyperthyriodism terdapat sekitar 60% pada pasien dengan hyperemesis gravidarum.^{18 19} Peningkatan hormon tiroid berhubungan dengan peningkatan konsentrasi hCG, atau hipersensitifitas reseptor sel thyrotrophin hCG pada overaktif tiroid.²⁰ atau peningkatan sekresi dari suatu varian hCG.²¹ Pasien dengan transient hyperthyroidism tidak menderita penyakit tiroid sebelumnya, goiter pada umumnya tidak ada, dan antibodi tiroid negatifl negatif. Pasien ini umumnya didapatkan test fungsi hati abnormal. Muntah yang berat mengakibatkan stimulasi tiroid meningkat dan konsentrasi hCG menjadi lebih tinggi.²² 40%-70% Transient Hiperthyroidism terjadi abnormalitas fungsi tiroid dalam kehamilan dan pada umumnya terjadi pada kehamilan 18 minggu tanpa perawatan dan sequelae.²³. Hanya sebagian kecil pasien ini mempunyai klinis tirotoksikosis dan barangkali ini merupakan suatu varian molekular hCG.²¹ yang lebih kuat. Di samping hiperemesis gravidarum yang terjadi selama kehamilan yang pertama, rekurensi dalam dua kehamilan berikutnya juga telah dilaporkan.²⁴ Hiperemesis gravidarum yang terdapat pada tiga kehamilan berurutan dan transient hiperthyroidism yang didiagnosis juga telah dilaporkan. Suatu varian hCG yang dimodifikasi dipertimbangkan berperan dalam kejadian ini.

KOMPLIKASI HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Komplikasi yang terjadi akibat hiperemesis gravidarum seperti kehilangan berat badan, dehidrasi, asidosis dari kekurangan gizi, alkalosis, hipokalaemia, kelemahan otot, kelainan elektrokardiografik, tetani, dan gangguan psikologis merupakan komplikasi yang ringan. Komplikasi yang mengancam kehidupan meliputi ruptur oesophageal berkaitan dengan muntah yang berat, Encephalopathy Wernicke's, mielinolisis pusat pontine, retinal haemorrhage, kerusakan ginjal, pneumomediastinum secara spontan, keterlambatan pertumbuhan di dalam kandungan, dan kematian janin.^25-33 Seorang pasien dengan hiperemesis gravidarum telah dilaporkan telah mengalami epistaksis pada minggu ke 15 kehamilannya dikarenakan kurangnya intake/masukan vitamin K disebabkan karena emesis yang berat dan ketidak-mampuannya untuk mencernakan makanan padat dan cairan.³⁴ Penggantian vitamin K, parameter koagulasi kembali ke normal. Vasospasme pembuluh darah cerebral dihubungkan dengan hiperemesis gravidarum dilaporkan pada dua pasien.³⁵

Vasospasme didiagnosis dengan menggunakan resonansi magnetik (MRI) imaging angiography

MANAJEMEN HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Penggantian cairan dan elektrolit secara parenteral merupakan terapi awal pada hiperemesis gravidarum. Berbagai antiemetics diberikan dengan supplementasi vitamin. Promethazine, prochlorperazine, chlorpromazine, meclizine, droperidol-diphenhydramine, dan metoclopramide biasanya digunakan untuk mengurangi mual dan muntah. Intravena atau perektal dapat digunakan pada awalnya dan berubah peroral ketika gejala mulai membaik. Jika tidak ada perbaikan dalam beberapa hari dan gejala menetap atau mendingkat, gastroenteritis, cholecystitis, pancreatitis, radang hati, ulkus peptik, pyelonephritis, dan perlemakan hati saat kehamilan, harus dilakukan diferensiasi diagnosis dan pasien harus dievaluasi lebih dalam. Dukungan psikologis dari dokter dan keluarga pasien adalah suatu manajemen terapi. Pasien harus menghindari bau dan makanan tidak diinginkan yang akan mencetuskan muntah.

Setelah keluar dari rumah sakit, kadang sindroma ini terulang dalam beberapa pasien dan perawatan kembali mungkin diperlukan.³⁶ Di samping pengobatan antiemetik, pyridoxine nampak lebih efektif dalam mengurangi mual muntah yang berat.³⁷ Hormon adrenokortikotrophik tidak mempunyai keuntungan.³⁸ Tetapi jahe ditemukan dapat mengurangi atau menghilangkan gejala hyperemesis gravidarum tanpa efek samping.³⁹ Efek jahe yang mutagenik tidak ditemukan dalam tubuh manusia. Risiko kelainan kongenital yang menggunakan obat anti alergi pada trimester pertama dilakukan dengan mengevaluasi 24 studi dengan menyertakan lebih dari 200 000 wanita.⁴⁰ Odd ratio pada malformasi mayor 0.76 ( 98% interval kepercayaan 0.60-0.94). Tidak ada peningkatan resiko teratogenik yang ditemukan, dan obat anti alergi (antihistamin) aman digunakan selama kehamilan. Pada evaluasi 50 pasien dengan hiperemesis gravidarum, penambahan diazepam dan vitamin dilaporkan efektip mengurangi nausea.⁴¹ tidak ada efek teratogenik penggunaan diazepam ini. Tetapi harus diingat diazepam adalah suatu obat kelas D menurut Food and Drug Administration dan harus digunakan di perhatian dan mungkin dihindarkan sebagai suatu perawatan awal

OBAT YANG LEBIH BARU

Droperidol infus dan dipenhidramine bolus intravena dipelajari pada hiperemesis gravidarum dan dibandingkan dengan pasien lain yang tidak diterapi dengan obat ini (plasebo).⁴² Kelompok studi mempunyai waktu perawatan yang lebih pendek di rumah sakit dengan lebih sedikit perawatan ulangan. Terapi Droperidol-Diphenhydramine lebih menguntungkan dan hemat biaya. Ondansetron adalah suatu reseptor 5-hydroxytryptamine yang antagonis yang digunakan untuk mencegah mual muntah yang berat selama penggunaan kemotherapi dan sesudah operasi . Dan merupakan obat kategori B tetapi pada umumnya dihindarkan penggunaan pada trimester pertama. Meskipun serotonin tidak merupakan implikasi pathogenesis hiperemesis gravidarum,¹¹ ondansetron dapat digunakan pada kasus yang refractory. Tidak ada efek kurang baik untuk ibu maupun janin pada penggunaan jangka pendek dalam tiap-tiap trimester.⁴³Sebaliknya, tidak ada manfaat pengunaan kombinasi dengan promethazine.⁴⁴ Tidak ada perbedaan dalam menghilangkan mual muntah, terhadap berat badan dan lamanya perawatan. Steroids mungkin digunakan sebagai suatu alternatif terapi. Dilaporkan pertama kali tahun 1953 bahwa terapi kortison dapat menghentikan hiperemesis.⁴⁵

Sejak itu, berbagai format perapi telah digunakan. methylprednisolone, 16 mg tiga kali sehari, selama 2 minggu lebih efektif dibandingkan dengan promethazine.⁴⁶ . Berat lahir dan Apgar score tidak berbeda. Efek obat melalui daerah kemoreseptor trigger zone. Pengobatan dimulai dari perawatan di rumah sakit dan dilanjutkan pada pasien rawat jalan. Pada suatu studi hydrocortisone IV yang diikuti dengan prednisolone oral pada tujuh pasien dengan hiperemesis gravidarum berat,⁴⁷ mual muntah dapat dihentikan dalam tiga jam dan gejala lain dapat hilang dalam beberapa hari.

Nutrisi secara parenteral diperlukan pada kasus berat.⁴⁸ Pemberian enter adalah suatu pendekatan alternatif setelah gejala akut mereda.⁴⁹ ⁵⁰ Bentuk nutrisi ini harus dipertimbangkan pada pasien yang tidak bisa makan peroral di samping perawatan antiemetik. Kadang-Kadang sulit bagi pasien untuk makan dengan mual muntah yang berat. Hsu et al menggunakan suatu pemberian makan dengan tabung nasogastrik pada tujuh wanita dengan hiperemesis berat untuk tambahan makanan dan cara ini efektip membebaskan gejala hiperemesis gravidarum. Maternal dan outcome janin pada hiperemesis gravidarum diselidiki pada dua studi yang berbeda menyertakan 193 dan 138 pasien.^{51 52} 193 pasien, 24% memerlukan perawatan rumah sakit dan satu pasien memerlukan nutrisi secara parenteral. Berat lahir, usia gestational , prematuritas, Apgar score, kematian perinatal, dan timbulnya kelainan pada janin tidak berbeda antara pasien hiperemesis dan populasi yang umum. Pada studi yang lain, tidak ada peningkatan resiko pertumbuhan janin terhambat, kelainan kongenital, dan prematuritas yang dideteksi. Kesimpulannya, mual muntah adalah umum selama kehamilan tetapi hiperemesis gravidarum terjadi pada 1-20 pasien dari 1000 kehamilan.³⁰ Kebanyakan pasien memerlukan hospitalisasi dan antiemetik dan bahkan terapi steroid jangka pendek. Kesulitan serius adalah jarang tetapi terapi medis wajib. Hipertiroidisme mungkin ditemukan pada sekitar 60% pasien, tetapi tidak memerlukan terapi spesifik. infeksi/peradangan H pylori harus dipertimbangkan pada kasus yang berat dan antibiotika yang sesuai harus diberikan. pemberian makan enteral adalah suatu alternatif terapi untuk kasus yang berat.